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IntegralRegistry@gmail.com

HIPAA Formulario

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  • Yo o mi representante autorizado, solicitamos que la información médica con relación a mi atención se divulgue como se establece en este formulario: De acuerdo con la Ley del estado de Nueva York y el Reglamento de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de 1996 (HIPAA), yo entiendo que:

  • 1. Esta autorización pue de incluir la divulgación de información relacionada con las notas de TRATAMIENTO POR ABUSO DE ALCOHOL y DROGAS, TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL, excepto las notas de psi coterapia e INFORMACIÓN CONFIDENCIAL RELACIONADA CON EL VIH* solo si coloco mis iniciales en la línea adecuada en el punto 9(a). En caso de que la información médica descrita a continuación incluya cualquiera de estos tipos de información y coloco mis iniciales en la líne

  • 2. Si estoy autorizando la divulgación de i nformación relacionada con el VIH, tratamiento de alcohol o drogas o información de tratamiento de salud m ental, el beneficiario tiene prohibido volver a divulgar esa i nformación sin mi autorización a m enos que se lo permita la ley federal o estatal. Yo entiendo que tengo el derecho a solicitar una lista d e personas que pueden recibir o utilizar mi información relacionada con el VI H sin autorización. Si soy víc tima de discriminación debido a la divulgación o intercam bio de información relacionada con el VIH, me puedo comunicar con la División de Recursos Humanos del estado de Nueva York al (212) 480- 2493 o la Comisión de Derechos Humanos de la ciudad de Nueva York al (212) 306-7450. Estas agencias son responsables de proteger mis derechos.

  • 3. Yo tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento por escrito al s olicitarlo al proveedor de atención médica que se indica a continuación. Entiendo que yo puedo revocar esta autorización excepto en la medida que se haya tomado alguna acción en base a esta autorización

  • 4. Yo entiendo que firmar esta autorización es voluntario. Mi tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud o elegibilidad para los beneficios no se condicionará en base a mi autorización de esta divulgación.

  • 5. La información divulgada bajo esta autorización la podría volver a divulgar el receptor (excepto como se indica arriba en el punto 2), y esta nueva divulgación podría ya no estar protegida por la ley federal o estatal.

  • 6. ESTA AUTORIZACIÓN NO LE AUTORIZA DISCUTIR MI INFORMACIÓN MÉDICA O DE ATENCIÓN MÉDICA CON NADIE MÁS QUE EL ABOGADO O LA AGENCIA DE GOBIERNO QUE SE ESPECIFICA EN EL PUNTO 9(b).

  • Información específica a divulgar:

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  • Autorización para discutir información médica

  • Iniciales
  • Nombre del proveedor individual de atención médica
  • (Nombre del abogado/firma o nombre de la agencia de gobierno)
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  • Se completaron todos los puntos en este formulario y se respondieron mis preguntas sobre el mismo. Además, me proporcionaron una copia del formulario.

    El virus de inmunodeficiencia humana causa el SIDA. La Ley de salud pública del estado de Nueva York protege la información que razonablemente podría identificar a alguien que tiene la infección o los síntomas del VIH y la información relacionada con los contactos de una persona.

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