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Consentimiento informado de adultos para servicios de terapia/teleterapia en línea

  • Yo doy mi consentimiento para participar en servicios de terapia en línea/teleterapia con Integral Mental Health Counseling, PLLC.

    Entiendo que la terapia en línea/teleterapia incluye consulta, tratamiento, transferencia de datos médicos, correos electrónicos, conversaciones telefónicas y educación usando comunicaciones de audio, video o datos.

    Entiendo que la terapia en línea/teleterapia incluye comunicación de mi información médica/mental, tanto verbal como visual.

    Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a la terapia en línea/teleterapia:

    1. Tengo derecho a negar o retirar mi consentimiento en cualquier momento sin que ello afecte a mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro.  
    2. Las leyes que protegen la confidencialidad de la información médica también se aplican a la terapia en línea/ teleterapia. Como tal, entiendo que la información revelada por mí a lo largo de mi tratamiento es normalmente confidencial. Sin embargo, existen excepciones a la confidencialidad, tanto obligatorias como permisivas, que se detallan en el Formulario de Consentimiento General.
    3. Entiendo que a pesar de los esfuerzos razonables de Integral Mental Health Counseling, PLLC, existen riesgos y consecuencias de la terapia/teleterapia en línea, incluyendo, pero no limitado a la posibilidad de que: la transmisión de mi información pueda ser interrumpida o destruida por fallas técnicas.
    4. Además, entiendo que los servicios y cuidados basados en la terapia/teleterapia online pueden no ser tan completos como los servicios presenciales. Entiendo que existen riesgos y beneficios potenciales asociados con cualquier forma de psicoterapia, y que a pesar de mis esfuerzos y los esfuerzos de mi terapeuta, mi condición puede mejorar, y/o en algunos casos puede incluso empeorar.
    5.Entiendo que puedo beneficiarme de la terapia en línea/teleterapia , pero que los resultados no pueden garantizarse ni asegurarse.
    6. Acepto que la terapia en línea/teleterapia no proporciona servicios de emergencia y estoy de acuerdo en que si estoy experimentando una situación de emergencia, entiendo que puedo llamar al 911 o proceder a la sala de emergencias del hospital más cercano para obtener ayuda; o llamar a mi médico de atención primaria o psiquiatra. También soy consciente de que si tengo pensamientos suicidas o planeo hacerme daño, puedo llamar a la línea National Suicide Prevention Life al 800-273-TALK (8255) para obtener ayuda gratuita las 24 horas del día.
    7. Entiendo que soy responsable de proporcionar el equipo informático y/o de telecomunicaciones necesario con acceso a Internet para las sesiones de asesoramiento en línea/ teleterapia, así como de organizar un lugar con suficiente iluminación y privacidad que esté libre de distracciones o intrusiones para mi sesión de asesoramiento en línea/ teleterapia.
    8. Entiendo que tengo derecho a acceder a mi información médica y a copias de mis registros médicos de acuerdo con las normas de privacidad HIPAA y la ley estatal aplicable.  


    - Entiendo y acepto los términos del Acuerdo de teleterapia/servicios en línea.
    - Al marcar esta casilla, el paciente está dando su consentimiento verbal para recibir teleterapia/servicios en línea con Integral Mental Health Counseling, PLLC.

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